(PDAM) PT. Tirta Asasta Depok
Survey Kesediaan Menjadi Pelanggan dan Pendataan Pelanggan
CALON PELANGGAN
Isi Survey
PELANGGAN
Isi Data
Responden
Nama Lengkap
*
Nama Kepala Keluarga
*
No Handphone
*
Alamat
*
RT
*
Pilih
RW
*
Pilih
Kecamatan
*
Pilih Kecamatan
Kelurahan
*
Pilih Kelurahan
NIK
*
NIK harus 16 digit
Pastikan semua kolom telah diisi dengan benar sebelum melanjutkan.
Kuesioner Calon Pelanggan
Lokasi Lingkungan rumah
*
Pilih
Permukiman atau Perkampungan Umum
Perumahan Tertata/Mewah
Gambaran kondisi jalan setempat
*
Pilih
Aspal
Beton
Conblok
Tanah/Sirtu
Luas bangunan rumah yang di tempati
*
Pilih
21 Meter Persegi
22 Meter Persegi - 35 Meter Persegi
36 Meter Persegi - 70 Meter Persegi
Lebih dari 70 Meter Persegi
Saat ini biaya pemasangan
GRATIS
, apakah Anda berminat menjadi pelanggan Air perpipaan (PDAM) PT Tirta Asasta Depok
*
-- Pilih
Berminat
Tidak
Jika tidak berminat sebutkan alasannya
Foto KTP Responden
Foto Rumah (Depan)
Lokasi
*
Pastikan semua kolom telah diisi dengan benar sebelum melanjutkan.
Loading...
SIMPAN
Previous
Next
Pemutakhiran Data Pelanggan
Nomor Pelanggan
*
No Pelanggan harus 8 digit
Nama
*
Nama Kepala Keluarga
*
No Tlp
*
Alamat
*
RT
*
Pilih
RW
*
Pilih
Kecamatan
*
Pilih Kecamatan
Kelurahan
*
Pilih Kelurahan
NIK
*
NIK harus 16 digit
Tahun Berlangganan
*
Pilih
Foto KTP
Foto Rumah Bagian Depan
Luas bangunan rumah yang di tempati
*
Pilih
21 Meter Persegi
22 Meter Persegi - 35 Meter Persegi
36 Meter Persegi - 70 Meter Persegi
Lebih dari 70 Meter Persegi
SIMPAN
(PDAM) PT. Tirta Asasta Depok
